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2 结果VV7中华儿童肾病网

本组29例均取得成功。肾囊肿去顶手术时间70～140min，平均90min。术后24～36h拔除引流管。肾上腺肿瘤切除术时间80～240min，平均120min。术后1～3天拔除引流管。随着熟练程度的增加，手术时间已逐年缩短。术后住院6～10天，平均7天。术中、术后均未输血。成功随访患者25例，除1例复查B超发现缩小的肾囊肿外，其余患者无明显并发症发生。VV7中华儿童肾病网

3 讨论VV7中华儿童肾病网

3.1 “后腹腔”的建立和改进 由于泌尿系统疾病绝大部分位于腹膜后间隙，采用经腹膜后间隙入路进行腹腔镜手术更为合理，不会干扰和损伤腹腔内脏器，但腹膜后间隙仅是一个潜在间隙，必须建立“后腹腔”才能进行腹腔镜手术。1992年，国内那彦群等首次报道腹腔镜在泌尿外科的应用，并于1994年首次开展腹腔镜治疗肾囊肿获得成功 ［2］ 。国内目前在建立“后腹腔”的操作上有两种方法:一种是以上海中山医院为代表的闭合式“后腹腔”的建立 ［3］ ，这种方法是将气腹针先插入腹膜后间隙充气，再穿刺插入套管。其优点是肌层损伤更小、不漏气、不用手直接接触手术区域，但缺点是容易损伤周围组织和器官，对操作者的技术水平和心理素质要求较高。另一种是以那彦群 ［2］ 为代表的开放式“后腹腔”的建立，该法需依赖手指去探查腹膜后间隙和需缝合缩小切口后再充气，操作相对较容易，是目前国内大多数医院和我院开展后腹腔镜手术所采用的方法。第一穿刺孔我们选在腋后线腰下三角处，此处肌层最薄，底层仅有腹内斜肌和胸腰筋膜，容易分离进入腹膜后间隙。经该孔插入套管、置入腹腔镜，直视下分别选择肋缘下腋后线（腰上三角前缘水平）和腋前线处作第2、3穿刺孔放入套管，视病灶部位和术中情况再选择第4穿刺孔进行操作。笔者曾做过25例尸解来进行后腹腔镜进路的研究，认为后腹腔进路的选择应尽可能避开腰部的神经和血管。后腹腔镜手术操作空间小，术中器械易相互干扰，因此需尽量扩大后腹腔的空间，我们用双层避孕套捆扎尿管做扩张水囊，根据病人的体型和病灶情况来选择水囊的容积，肾上腺疾病水囊注水可达800～1500ml，肾囊肿扩张水囊可达500～1000ml。有同行曾提出过水囊太大有可能压破肾囊肿的警告，但本组未发现。VV7中华儿童肾病网

3.2 根据“后腹腔”的解剖学特点来寻找病灶 我们认为要成功寻找和分离出病灶的关键是充分了解并能够清楚地辨认腹膜后各脏器的解剖位置关系。进入“后腹腔”可观察到侧腹膜、腰大肌、膈肌角及肾周脂肪囊。应先显露腰大肌（可按压同侧骶脊肌、腰大肌有活动来协助辨认）。为避免损伤腹膜，应沿着腰大肌侧打开Gerota’s筋膜，仔细分离肾周脂肪直到见到“红色肾脏”（肾包膜），这是腹腔镜最重要的解剖标志之一。根据CT、B超和KUB、IVU等术前检查，确定病灶相对于肾脏的位置，分清上下极后沿肾脏表面向病灶方向进行分离，寻找肾上腺或其肿瘤可在肾上极内上方的脂肪内找到，寻找肾囊肿可根据术前检查囊肿所处肾脏位置寻找。VV7中华儿童肾病网

3.3 病灶分离及切除的注意事项 根据CT、B超定位，术中确定肾的上下极、前后面、内外缘，沿肾表面分离，一般很容易找到蓝色的囊肿。尽可能分离出整个囊肿，切缘应距肾实质约5～10mm切除大部分囊壁（这可防止囊肿复发和损伤肾脏），切缘电凝止血，借鉴开放手术的方法，囊壁经碘酒、酒精、生理盐水处理，必要时填脂肪组织入囊腔。本组有1例开展手术初期未经上述处理，术后又复发肾囊肿。对于肾盂旁囊肿（本组1例），由于其常位于肾窦内，有较厚肾实质覆盖，并邻近肾蒂血管，因此我们选择囊肿较大并向肾盂外突出、无合并结石和怀疑恶变的病例来进行后腹腔 镜手术，分离、切除时要轻柔、仔细，勿损伤血管、肾盂、肾实质。分离肾上腺或其肿瘤时，应沿肾表面向肾上极内上方的脂肪内进行分离，如患者肥胖，肾上腺区脂肪较多，可先切除部分脂肪，以利暴露肾上腺，由于肾上腺质脆易出血，分离时应尽可能保留腺体表面少量脂肪结缔组织，用抓钳提起结缔组织作牵引时，可避免使腺体造成破裂、出血。因左侧肾上腺回流入左肾静脉，静脉较长（15～25mm），右侧汇入下腔静脉，静脉较短（4～6mm），钳夹处理相对困难，因此应靠近肾上腺一侧处理中央静脉，避免损伤下腔静脉或肾静脉。血管近心端应至少保留2个钛夹预防脱落。Aso等 ［4］ 分析210例偶发肾上腺肿瘤，肿瘤直径大于6.5cm者，绝大多数为恶性。而Heniford等 ［5］ 报道11例12侧肾上腺癌，所有标本切除边缘均为阳性，因此我们选择肾上腺肿瘤直径小于6cm行后腹腔镜手术。对于嗜铬细胞瘤（本组1例），术前、术中应与麻醉师相联系协同用药，术前应充分降压、扩容，术中尽量减少对肿瘤的刺激，应尽早处理肾上腺中央静脉以减少术中血压的波动。VV7中华儿童肾病网

3.4 积极预防和治疗并发症 结合文献 ［6］ ，泌尿外科腹腔镜手术并发症有:大血管损伤致大出血;周围脏器损伤;皮下气肿;伤口感染;呼吸性酸中毒等。本组30例中，术后有3例出现高碳酸血症，经处理后纠正;皮下气肿2例，未经治疗，自行吸收;伤口脂肪液化红肿1例，经换药、消炎治疗后痊愈。其余病例未发现其他并发症。腹腔镜手术与开放手术相比，具有损伤小、出血少、住院时间短和术后康复快等特点 ［7，8］ 。随着医疗器械不断发展及手术者操作技能不断提高，笔者相信并发症会逐步减少，后腹腔镜手术在泌尿外科领域将会得到更广泛的推广和应用。VV7中华儿童肾病网

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参考文献VV7中华儿童肾病网

1 Hemal A K，Wadhwa S N，Kumar M，et al.Transperitoneal and retroperitoneallaparoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis.J Urol，1999，162:35-39.VV7中华儿童肾病网

2 那彦群，李双利，郭应禄.腹腔镜切除肾囊肿.中华泌尿外科杂志，1994，15:342.VV7中华儿童肾病网

3 王国民，孙立安，徐俊华，等.闭合式经后腹腔腹腔镜肾囊肿去顶.中华外科杂志，1998，3:146-148.VV7中华儿童肾病网

4 Aso Y，Homma Y.A survey on incidental adrenal tumors in Japan.J Urol，1992，147:1478-1481.VV7中华儿童肾病网

5 Heniford BT，Arca MJ，Walsh RM，et al.Laparoscopic adrenalectom VV7中华儿童肾病网