江西省原发性肾病综合征病例
2007-05-20 若您想了解自身病情，日常饮食方案，咨询本身肾病治疗是否规范？
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姓名：黄辉 籍贯：江西省南昌县
性别：男 现住址：江西省南昌县
年龄：10岁 入院日期：2007—3—5
婚姻：未婚 病史陈述者：患者父母
职业：学生 可靠程度：可靠
主治医师：张文阁
主诉：眼睑及双下肢浮肿一月余
现病史：
患者缘于一周前出现双眼睑浮肿，尿量明显减少，并伴有尿中泡沫增多，未引起患者重视。于3天前上述症状明显加重，遂到南昌县人民医院化验，尿PRO3+，血常规：WBL12.6*109/L,中性：74.79，血红蛋白106g/L，总蛋白：54.3g/L，白蛋白：28.6g/L,甘油三脂1.82mmol/L，肾功示：（血肌酐:64.2umol/L,血尿素:11.5mmol/L,血尿酸:470.0umol/L）。诊断：肾病综合征。患者在当地人民医院未做任何治疗,为进一步治疗而来我院，以“肾病综合征”收入院。
自发病以来，患者精神可，饮食可，睡眠可，大便正常，小便泡沫逐渐增多，无尿频、尿痛，无胸闷、气短无咳嗽、咳痰等症状。
既往史：既往体健，患者3天前静点先锋类药物（具体用量不详），否认有肝炎、结核病等传染病，无外伤、手术及药物过敏史、无输血史。
个人史：生于原籍，久居当地，无疫区及牧区接触史，否认性病。独生，父母体健，家族中无遗传病史。
体格检查：
T：36．
发育正常，营养中等，自动体位。神志清晰，语言流利，查体合格。全身皮肤无黄染，出血点。周身淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑浮肿，巩膜无充血黄染，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常，口腔黏膜无破溃，舌体活动居中，伸舌居中。扁桃体不大，咽无充血。颈部对称，柔软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称、无畸形，呼吸节律规整。双肺叩诊呈轻音，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第V肋间，在锁骨中线内0.5cm处，为触及心包摩擦感，叩诊心界不大。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛，反跳痛。肝脾未触及移动性浊音阴性。双肾压无叩击痛。肠鸣音正常存在，不亢进。肛门外生殖口未查，四肢及脊柱无畸形,双下肢无浮肿，双侧肱二、三头肌反射及膝腱反射均存在，不亢进。Babinski氏征阴性，Kerning氏征阴性。
初步诊断：
原发性肾病综合征
病程记录
2007/3/5 10：00
患者黄辉，男性，10岁，汉族，学生，未婚，江西省南昌县人，患者缘于一周前出现双眼睑浮肿，尿量明显减少，并伴有尿中泡沫增多，未引起患者重视。于3天前上述症状明显加重，遂到南昌县某医院化验，尿PRO3+，血常规：WBL12.6*109/L,中性，74.79，血红蛋白106g/L，总蛋白：54.3g/L,白蛋白:28.6g/L,甘油三脂1.82mmol/L,肾功示（血肌酐:64.2umol/L,血尿素:11.5mmol/L,血尿酸:470.0umol/L）。诊断：肾病综合征。患者在当地医院未做任何治疗,为进一步治疗而来我院，以“肾病综合征”收入院。自发病以来，患者精神可，饮食可，睡眠可，大便正常，小便泡沫逐渐增多，无尿频、尿痛，无胸闷、气短无咳嗽、咳痰等症状。既往体健，患者3天前静点先锋类药物（具体用量不详），否认有肝炎、结核病等传染病，无外伤、手术及药物过敏史、无输血史。生于原籍，久居当地，无疫区及牧区接触史，否认性病。独生，父母体健，家族中无遗传病史。T：36．0℃ Ｐ：80次/分 R：18次/分 BP：115/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位。神志清晰，语言流利，查体合格。全身皮肤无黄染，出血点。周身淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑浮肿，巩膜无充血黄染，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常，口腔黏膜无破溃，舌体活动居中，伸舌居中。扁桃体不大，咽无充血。颈部对称，柔软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称、无畸形，呼吸节律规整。双肺叩诊呈轻音，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第V肋间，在锁骨中线内0.5cm处，为触及心包摩擦感，叩诊心界不大。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛，反跳痛。初步诊断：原发性肾病综合征。依据：1.患者男性，10岁，汉族，学生，未婚，江西省南昌县人；2.因双眼浮肿要求入院；3.化验：尿PRO3+；总蛋白：54.3g/L；白蛋白：28.6g/L；4.查体：双眼睑轻度浮肿，心肺未见异常，双下肢无浮肿，目前治疗给予内科护理常规，严格控制饮食，各项化验单已开，结果待回报。
2007.3.6 17:00
今日张璐主治医师给患者查房，化验单回报，总蛋白47.55g/L，白蛋白25.72g/L，尿PRO3+，BLD+，24小时尿蛋白定量：15.07g/24ｈ，24小时尿量为620毫升。张主任根据病情分析：患者目前为大量蛋白尿致血浆蛋白下降较前增阴，诊断：尿病综合征，依据确立，治疗上用糖皮质激素冲击治疗，控制免疫反应进一步加重，同时给予抗凝补充蛋白。扩容治疗。具体方案如下：今日给予人血蛋白１０克，静点补充蛋白，注射用尿液酶２０万单位，抗凝以防血栓形成，氯化钠注射液２００毫升，静点以扩容治疗，静点，注意尿量及电解质的变化，遵嘱执行，严密观察病情的发展。
今日夏丰院长给予患者查房，夏院长看过病例后，给患者查体：患者扁桃体轻度充血，追问病史，患者平素每年都有扁桃体发炎史，夏院长指示：给予青霉素钠640万单位，抗感染、消炎处理,遵嘱执行，余治疗不变，注意观察病情变化。
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