终末期肾病的年发病率目前约为万分之一，随着社会发展及疾病谱的变化，发病率和患病率还将逐年增加。美国2000年统计有37万尿毒症患者，至2010年，预计将达到68万人。我国目前尚缺乏慢性肾脏病(CKD)的流行病学调查资料，从局部小样本调查数据来看，我国的CKD患病率与西方国家相似，也意味着我国目前可能有100万尿毒症患者需要接受透析治疗。血液透析技术通过40余年的发展，其作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟，成功挽救了众多尿毒症患者，使部分患者能长期存活，但是，作为一种治疗手段，血液透析技术仍有其局限性，患者仍有较多的短期和长期并发症，患者的长期生存率和生活质量还达不到预期目标，如何提高血液透析患者的长期存活率，将是今后肾脏病医师面临的巨大挑战。VQB中华儿童肾病网

　　一、当前血液透析患者长期生存率的现状与影响因素VQB中华儿童肾病网
　　血液透析患者长期生存率在发达国家报道就有很大的差异，日本报道的5年存活率为64%,而美国仅39%，可能原因与日美间透析人群和透析方式的差异有很大的关系。而国内的维持性血液透析患者长期生存率更参差不齐，其报道的5年生存率从10%左右到接近80%。近年来国内部分大中心的维持性血液透析患者的长期存活率已有了明显的提高，但是与正常人群，甚至与肾移植后人群相比还是有很大的差距。影响血液透析患者长期生存率的相关因素非常复杂，还存在着逆流行病学特征的现象，但归纳起来，包括透析技术和患者因素两方面。透析技术因素有透析剂量、透析时间、透析方式、透析膜、透析液以及透析中心的管理和技术水平。患者因素包括透析时机、贫血、血压血脂、酸中毒、钙磷乘积、炎症状态、营养不良及社会回归状态等。文献报道维持性血液透析患者每年的病死率高达18%，而心血管事件占50%左右，其发生心血管事件的风险是正常人群的3.550倍，是主要的致死原因;而感染是第2位的致死原因;维持性血液透析患者发生脓毒症的风险是正常人群的250倍。因此要提高维持性血液透析患者的长期存活，需要从减少心血管事件的发生和控制感染着手，而要解决上述问题，也离不开透析充分性、透析方式选择、透析的生物相容性、营养不良和炎症等老问题的新处理。VQB中华儿童肾病网

　　二、关于血液透析剂量与透析方式的选择VQB中华儿童肾病网
　　血液透析从研究初始就存在一个透析的剂量和毒素清除的问题，充分透析是一个肾脏病医生VQB中华儿童肾病网
追求的无限接近的目标。但目前究竟采用怎样的透析剂量，高通量透析是否真有优势仍缺乏循证VQB中华儿童肾病网
医学证据。令人瞩目的HEMO研究显示，增加目前推荐的最大透析剂量和高通量透析并没有提高VQB中华儿童肾病网
患者的长期存活〔’l。我们应该注意到HEMO研究仍存在着较大的不足，尽管HEMO研究结果显示VQB中华儿童肾病网
差异未达到统计学意义，较高剂量的血透患者和高通量透析患者死亡风险仍有下降的趋势，而且VQB中华儿童肾病网
高通量透析对于透析时间长的患者更有益。HEMO研究的这些提示可能有其重要的临床意义。膜通透性与透析效果(MPO)研究是目前欧洲正在开展的随机对照研究，主要是前瞻性评价膜通透性与长期存活的关系。MPO研究纠正了HEMO研究的不足，其结果值得期待。尽管大的透析剂量和高通量透析可能提高患者的长期生存，但透析剂量增加有一个限度，透析频率也是一个重要的可控因素。每日透析(DIM)在形式上包括短时(DHD)和缓慢长时间夜间血透。目前为止，有关DHD的文献在各方面均显示有良好的效果，而且这些效果都是在每周透析剂量基本不变的前提下获得的，主要原因是与传统血透相比，DHD比较生理性地清除水和溶质，其减轻了透析前后和透析间期溶质的波动[X2.31。除了直接费用和医务人员劳动力问题,DHD未发现其他缺点及不良反应。但DHD提高血透患者长期生存的疗效，还需要有充分对照的前瞻性(RC T)研究来证实。VQB中华儿童肾病网

　　三、关于生理性透析和透析的生物相容性VQB中华儿童肾病网
　　常规每周2--3次，每次4-5 h的血液透析，其非生理性是显而易见的。生理性透析也是血液透析VQB中华儿童肾病网
治疗过程中所追求的目标，与提高长期存活率有重要的关系，其不仅要考虑到血液透析材料、透析用水的生物相容性，也要考虑到血液透析过程中毒素和水分清除的生理性。目前国内高分子合成材料膜的应用已越来越普及，但是对透析液的成分和水质的影响尚未引起足够的重视。透析液水质应是影响维持性血透患者营养状态和长期并发症的独立危险因素。本中心研究也发现应用超纯透析液可以明显改善血液透析患者微炎症状态，但透析水质与血透患者长期存活的确切关系也需要RCT研究来阐明。近年来透析治疗中的技术发展很快:连续血容量监测(BVM)、血温度监测(BTM)、实时Kt/V测量及可调钠透析等的应用在于保证患者无症状透析，但要达到生理透析还任重道远．VQB中华儿童肾病网

　　四、心血管事件防治是重中之重VQB中华儿童肾病网
　　维持性血液透析患者存在较多的心血管危险因素，除了传统的心血管事件的危险因素，血液透VQB中华儿童肾病网
析患者还存在尿毒症和血液透析技术特异性的危险因素，如容量负荷过重、贫血、钙磷代谢紊乱，尿毒症毒素的积累、氧化应激、慢性炎症过程、回心血量变化、酸碱失衡及电解质浓度波动等。VQB中华儿童肾病网
　　蛋白一能量营养不良(PE M)和微炎症状态是维持性透析患者中非常普遍的问题，按不同研究报VQB中华儿童肾病网
道，其发生率在23%--73%之间。近几年多中心的回顾性调查认为，营养不良与透析患者病死率的相关性甚至显著高于透析充分性的指标川。微炎症的原因包括肾脏炎症因子清除减少、AGEs的聚积、遗传因素、慢性心衰、未发现的持续性感染;而与血液透析直接相关的因素包括血管通路的感染、透析膜的生物不相容性及透析液内毒素的污染等。营养不良、微炎症反应与心血管并发症相互促进，相互影响，是决定透析患者预后的重要因素。PEM和微炎症的预防与治疗在于定期营养管理、保持充分的透析剂量、足够的蛋白与能量摄入、避免酸中毒、积极处理慢性炎症、应用促进食欲和促进营养代谢的药物以及应用氨基酸透析液和L一肉碱等。VQB中华儿童肾病网
　　心血管转移性钙化也是维持性血液透析患者独立的危险因素。尿毒症患者异位钙化的原因包VQB中华儿童肾病网
括高龄、钙磷的过负荷、炎症、脂质代谢异常等。异位钙化中钙磷的过负荷是主要原因，而清除减VQB中华儿童肾病网
少是尿毒症患者血磷增高的最主要原因。降磷治疗仍是目前的难点，增加透析频率和延长透析时VQB中华儿童肾病网
间可能是有效清除血磷的方法;新型磷结合剂，如Sevelarner(无钙无铝)，能有效控制血磷水平和VQB中华儿童肾病网
PTH，几乎无高血钙的风险。降钙措施包括生理性钙浓度透析液的应用和新型活性维生素D类制剂VQB中华儿童肾病网
的应用。临床已发现，应用这些药物比应用普通活性维生素D3的患者病死率下降，长期存活率提VQB中华儿童肾病网
高，其结果迫切需要RCT研究来进一步证实，他汀类药物除降脂作用外，还能抑制平滑肌细胞的凋亡和增殖，抑制内皮细胞对炎症刺激的反应，抑制炎症反应的作用和改善内皮功能。同样，ACEI药物也有减轻炎症的作用。维生素E也被证实能够减少血透患者心血管事件的风险。联合应用他汀类、ACEI和维生素E是否能进一步提高血液透析患者的长期生存也值得探索。VQB中华儿童肾病网
　　在本期的血液净化临床研究专题，许多专家已就提高血液透析患者长期生存率的诸多热点，做出了与国际同步的工作，对于临床工作有重要的参考价值，但我们也应认识到，血液透析或血液滤过并不是一种完整的肾脏替代治疗，其仅仅提供了肾脏对小分子溶质的清除和滤过功能，不能替代肾小管的重吸收、平衡代谢和内分泌等重要功能。生物人工肾小管辅助装置(bioartificial renalubule assist device, RAD)将组织工程学技术和细胞治疗技术结合在一起，已在二期临床试验中对急性肾衰取得一定的疗效;61，其对提高维持性血液透析患者长期生存率也带来了希望，但道路仍很漫长。VQB中华儿童肾病网
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                            (收稿日期:2006-02-18)VQB中华儿童肾病网
                              (本文编辑:孙玉玲)VQB中华儿童肾病网
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